예전에 도수치료를 통한 보험사기에 피해자가 아닌 범죄자로 연루되지 않도록 사례 및 대응방법에 대해 이야기 한 적이 있는데 현재 치과치료를 통해서도 보험사기에 연루되어 피해를 보는 사례가 증가하여 금융감독원에서 사례 및 유의사항에 대해 자료를 제공하여 관련 내용을 정리하여 정보를 공유하고자 이야기하도록 하겠습니다.
1. 사건 발단 배경
우리나라의 빨라지는 고령화 및 의료기술 발달로 인해 임플란트, 레진 등 치과 치료가 보편화되면서 임플란트 시술 환자가 2022년 중 65세 이상 환자의 8.7%가 임플란트 시술을 받았으며 이는 최근 5년간 연평균 8.6%가 증가한 것으로 2018년 대비 38.9%나 급증하다보니 치아 보험상품과 관련한 보험금 청구도 증가하면서 충치치료로 병원, 설계사, 환자가 계획한 신종 보험사기와 치위생사들의 가짜진단서로 보험금을 수령하는 보험사기가 증가하는 상황입니다.
2. 보험사기 사례
보험설계사까지 동원하여 조직적으로 이루어진 보험사기로 보험회사 소속 모집조직은 치과에서 상담업무를 하는 상담실장 사람을 보험설계사로 선정하여 내원환자에게 치아보험 가입을 권유하기로 공모하여 치과질환이 이미 발병하는 등 치아보험을 가입할 수 없는 환자에게까지 치과 진료 사실이 없는 것처럼 속여 보험가입을 유도 후 면책기간(90일) 경과 후 충치 치료를 받게 하여 환자 10명이 보험금 1,300만원을 편취하도록 방조하고 치과보험을 많이 가입시켜 부당 모집수수료를 수취한 사례
특정 보험설계사가 치과와 조직적으로 보험사기를 공모하여 SNS나 전화로 치아보험 여러 건을 가입 후 협력 병원에서 간단하게 치료만 받아도 큰 돈의 보험금을 받을 수 있다고 고령층에게 치아보험 가입 후 사기를 모의한 치과에 내방하여 실제보다 많은 개수의 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록부를 발급받게 하여 환자가 보험금 9억 7,000만원을 편취한 사례
치과치료 보장 감액기간인(1년 내 50%) 1년 경과 후 공모한 치과병원에 내원하게 하여 레진같은 충전치료 개수를 부풀린 허위 진단서를 발급받아 보험사에 청구하여 수취한 보험금 일부를 설계사가 병원 치료비 후납과 수수료 명목으로 지급하여 부당 수익을 얻은 사례
시술하지 않은 내용으로 수술보험금을 허위 청구한 사례도 있는데 환자에게 치조골 이식술 없이 임플란트만 시행했으면서 치아 발치 후 치조골 이식술을 한 것처럼 허위 내용을 진단서에 기재하여 12회에 걸쳐 수술보험금 1,200만원을 편취하도록 하거나 치과 관계자 2명이 환자 27명에게 치조골 이식술에 대한 허위 진료기록부 및 진단서를 발급하여 환자들이 102회 걸쳐 1억 이상의 보험금을 편취하도록 방조한 사례
동일한 날에 수술을 했음에도 수술일자를 나누어 보험금을 과다 청구하는 사례로 환자가 특정일에 2개 이상 치아에 대해 치조골 이식을 동반한 임플란트 수술을 받았는데도 여러 날을 거쳐 치조골 이식술을 받았다는 허위 진단서를 발급받아 수술 보험금 2,100만원을 수령하거나 보험금 편취를 방조한 사례
아예 진료기록부를 처음부터 허위로 작성하여 보험금을 편취하는 사례로 인맥이 있던 치과 사무장과 짜고 진료기록부 진료 날짜를 치과보험 보장개시일 이후로 변경하여 허위의 진료 기록부를 발급받아 1,000만원을 편취하려고 했던 사례
3. 보험 소비자 유의사항
치아보험을 가입할 때는 치과 치료 사실을 있는 그대로 고지해야 하며 만약 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해준다는 보험설계사의 제의를 듣는다면 단호히 거절을 해야 합니다. 또한 임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구해서는 안되며 동일 날짜에 시행을 한 치조골 이식술을 여러 날짜로 나누어 수술을 한 것처럼 바꾸어 보험금을 청구해도 이는 보험사기에 해당되어 처벌받을 수 있으며 허위로 진단서를 요구해서도 절대로 안됩니다.
이는 사실을 몰랐다고 해도 이미 보험금을 편취하였기 땜누에 벌금은 물론 심각한 사항이면 징역을 선고받아 범죄자가 될 수도 있기 때문에 특히 보험 관련 지식이 취약하지만 치과치료를 많이 받는 어르신들은 자기도 모르게 피해자가 아닌 범죄가가 될 수도 있기에 관련 내용에 대한 정보 공유를 필히 하여 이런 일이 발생하지 않도록 해야 할 것입니다.